家庭成员健康情况表

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家庭成员健康情况表

家庭成员基本信息

1.1 家庭成员姓名：

1.2 年龄及性别：

1.3 联系方式：

家庭成员健康状况

2.1 是否有慢性疾病：

2.2 是否有家族遗传病史：

2.3 是否有过敏史：

健康检查记录

3.1 上次健康检查时间：

3.2 检查项目及结果：

健康建议与措施

4.1 饮食建议：

4.2 运动建议：