家庭成员健康状况调查表
一、家庭成员基本信息
1. 姓名：张三
2. 性别：男
3. 年龄：45岁
4. 职业：公务员
5. 婚姻状况：已婚
6. 籍贯：北京
7. 住址：北京市朝阳区
8. 联系电话：1381234
二、家庭成员健康状况
1. 您的体重是否正常？ 是 否 不确定
2. 您的血压是否正常？ 是 否 不确定
3. 您是否有高血糖或糖尿病？ 是 否 不确定
4. 您是否有高血脂或冠心病？ 是 否 不确定
5. 您是否有哮喘或慢性支气管炎？ 是 否 不确定
6. 您是否有经常性的头痛或失眠？ 是 否 不确定
7. 您是否吸烟？ 是 否 不确定
8. 您是否饮酒？ 是 否 不确定
9. 您是否经常进行体育运动？ 是 否 不确定
10. 您是否有心理健康问题？ 是 否 不确定
11. 您是否需要定期服用药物？ 是 否 不确定1
2. 您是否有家族遗传病史？ 是（请注明） ____________ （如癌症、高血压、糖尿病等）(如答案是否定的，可跳过此问题) 否(如答案是否定的，可跳过此问题)
